Hal: Permohonan Restitusi	Yogyakarta, … … 20…	

Kepada Yang Mulia
Ketua Pengadilan Negeri Yogyakarta
(Permohonan yang diajukan dalam tahap penyidikan, penuntutan, persidangan, maupun pasca Putusan pokok perkara Berkekuatan Hukum Tetap, serta baik diajukan oleh pihak Pemohon sendiri ataupun melalui LPSK, wajib ditujukan kepada Ketua Pengadilan Negeri Yogyakarta)
Di
	YOGYAKARTA

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama				: …
Tempat dan Tanggal Lahir	: …
Jenis Kelamin			: …
Alamat				: …
Agama				: …
Pekerjaan			: …

Dengan ini mengajukan Permohonan Restitusi untuk diri sendiri/Korban dalam perkara pidana Nomor …/Pid…./20…/PN Yyk atas nama:
Nama				: …
Tempat dan Tanggal Lahir	: …
Jenis Kelamin			: …
Alamat				: …
Agama				: …
Pekerjaan			: …

Adapun Permohonan Restitusi ini diajukan atas dasar terjadinya tindak Pidana yang diderita oleh Korban sebagai berikut:
…… (Menjelaskan uraian tindak Pidana yang terjadi)

Dengan adanya tindak Pidana yang diderita oleh Korban tersebut, maka Korban menderita berbagai kerugian sebagai berikut:
…. (Menguraikan kerugian yang diderita Korban)

Berdasarkan uraian tindak Pidana dan kerugian yang diderita tersebut diatas, maka kepada Ketua Pengadilan Negeri Yogyakarta mohon untuk menetapkan restitusi yang akan dibebankan kepada Pelaku/Tersangka/Terdakwa/Terpidana, yaitu:
…. (uraian petitum permohonan menyebutkan bentuk dan besaran restitusi yang dimohonkan untuk dibebankan kepada Pelaku/Tersangka/Terdakwa/Terpidana)
Atau
Mohon putusan yang seadil-adilnya

Demikian permohonan Restitusi ini kami ajukan. Atas perhatian dan kesempatan yang diberikan diucapkan terima kasih.

Pemohon,

………..